《五分钟经济学》之二七：“看病难”，“病根”在哪里？-来谈经济-财新网

《五分钟经济学》，是复旦大学经济学院寇宗来教授推出的经济学系列作品，旨在用通俗的语言、丰富的案例，阐释经济学的思维逻辑和分析方法。

提要

“看病难”，与之前讨论的“看病贵”、“以药养医”、“以药补医”乃至“以器械养医”，都是同一个“病根”导致的不同“症状”。这个“病根”就是诊断价格规制。斩草要除根，“治病”也要“除根”，要解决“看病贵，看病难”，首先要放松诊断价格规制。

前面分析了看病贵的一些原因，今天再讨论一下看病难。

看病难并不是中国特有的现象，全世界都有。说老实话，和许多西方国家相比，中国的看病难问题并不一定更加严重。中国人之所以觉得看病难，有时候只是一种心理感受问题。

外国人看病，一般都需要预约（rendevez）。约好时间之后，可能要在家等很长时间，但轮到自己，到医院就能看，不用坐在医院等。中国人性子急，喜欢“现货交易”；生病了，一般不会预约，直接冲到医院，而且立马就要看。遇到排队人多，等上四五个小时是很正常的事情。好不容易轮到自己了，结果被医生三五分钟就打发了，于是感觉很不爽。这实际上就是很多人所谓的看病难。

仔细想，为什么医生三五分钟就把患者给打发了？这背后大概主要有两种情况。

第一，患者本身的确没有什么大毛病，不需要太多太细的诊断。比方说，患者感冒了，感觉是很难受，但在医生眼里，却不过是点小毛小病，没什么大问题，吃点药，回家休息休息就行了。

第二，给定看病排队的人很多，每个患者只能匀上几分钟，也是医生没有办法的办法。其实，患者在排队等候的过程中，心情是挺矛盾和复杂的。自己等的时候，希望前面看得越快越好，以便更快地轮到自己；但真轮到自己了，却又希望医生能尽量看仔细点，可以说越长越好。但站在医生角度，后面还排着几十号人呢，给你一个人慢悠悠看病，其他人怎么办？

这样，看病难问题就变成，为什么排队会排那么长呢？对此，人们自然想到的一个解释是医生的总量供给不足。原则上，我们并不反对这种解释，但也必须指出，在许多情况下，看病难是一个“结构性失衡”问题。

看病“人满为患”，实际上是在大医院（如“三甲医院”）才经常发生的现象，一些小医院（如“地段医院”），境况则大不相同，几乎没有什么患者去看病，甚至可以用“门可罗雀”来形容。

大医院人满为患，小医院门可罗雀，这种“结构性失衡”，意味着我们的医疗转诊系统并没有发挥应有的作用。按道理，如果患者症状不严重，极有可能就是小毛小病，首先在小医院看一看也是个不错的选择。小医院能解决，当然就OK了。如果碰到小医院解决不了的问题，再转诊到大医院也不迟。

经过这样的初筛和分流，大医院的“稀缺资源”就可以更加集中地用在那些重症患者上面。反过来说，一旦转诊体系失效，患者不管大病小病，一股脑涌到大医院，必然就导致人满为患的看病难。

这样，看病难的问题又进一步转化成，为什么我们的医疗转诊系统没有发挥应有的作用？这背后也主要有两方面原因。

第一，医学院扩招太多。医学院扩招导致看病难？乍一听很烧脑，但简单分析之后，你或许会发现的确如此。上世纪九十年代以来，中国高校开始了大幅扩招，不光普通高校如此，各医科大学、医学院、医疗专业也是如此。按道理，扩招会提高医生的总量供给，应该缓解看病难问题才对，怎么会反而导致看病难呢？

关键之处，扩招缓解看病难，只有在医生培养质量不变的前提下才能成立。然而，经济社会中普遍存在一个QQ权衡，即数量和质量之间通常存在此消彼长的替代关系。

在医院培养力量没有本质改变甚至恶化的前提下，大幅度扩招医科生，其结果必然是，培养出来的医生，不但平均素质会下降，而且“方差”也会大幅增加。方差大幅增加意味着，好的医生固然还不错，但差的医生就可能差得没有底线了。

据媒体报道，随着社会发展以及人们观念转变，供医院解剖训练的尸体来源逐年减少。这样，在尸体来源减少和学生数量增加的双重因素下，许多医学院学生，直到毕业，都没有机会真正拿手术刀好好上过解剖课。指望这样的“医生”能做好手术，怎么可能？

患者到医院看病，牵涉的是自己的健康和生命，通常是极度“风险规避”的。尽管绝大多数情况下，症状不严重的确是小毛小病，但有些情况下，看起来症状并不严重，但也有可能是大毛病。如果小医院误诊，大病小治，延误治疗，患者将得不偿失。一旦患者认为，或者发现小医院诊断不靠谱，会误诊，“庸医误人”，他们就宁愿到大医院彻夜排队。

第二，诊断价格规制。患者选择什么医生，除了医术，价格当然也是个重要考量因素。

给定小医院医生医术没有大医院医生医术好，他们要吸引患者，当然要在诊疗价格上有所差异。大医院医生医术高，但如果诊断价格也相对更高，则对只生小毛小病的患者，小医院医生就有可能具有更高的“性价比”。

如果不同医生能够自由制定自己的诊断价格，市场机制就会逐渐调整，最终形成“医术高的收高价，医术低的收低价”、“小病去小医院，大病去大医院”的合理均衡。

但是，诊断价格规制却基本上排除了实现这种均衡的可能性。一旦大医院医生的挂号费用也被规制在一个很低的水平上，即便对于只生小毛小病的患者来说，小医院医生在诊断上也不可能具有更高的性价比了。

与任何价格管制并无二致，大医院医生所提供的诊断服务，本来应该征收高价，一旦价格被人为压低，必然导致“供不应求”；既然价格机制无法出清市场，就不可避免地要靠排队来分配资源了。

在此意义上，所谓看病难，只不过是患者在享受廉价诊断服务时，必须承担的时间成本罢了。反过来说，患者既想享受廉价的诊断服务，又要抱怨排队时间长，那就是完全不讲经济逻辑了。

分析到这里，结果已经很清楚了。“看病难”的“病根”，与之前讲的“看病贵”的“病根”并无二致，本质上都是诊断价格规制。实际上，不管是“看病难”，“看病贵”，以及“以药养医”，“以药补医”，“以器械养医”，都是这同一个因结出来的不同的果。斩草要除根，“除病”也要“除根”，解决“看病贵，看病难”，自然就是要放松诊断价格规制。

《庄子·齐物论》中有个寓言，叫“朝三暮四”，是说有个老头养了一群猴子，老头给猴子安排伙食，一开始的方案是每个猴子早晨三个板栗，晚上四个板栗，猴子们很不高兴；于是，老头改了一下，变成早晨四个板栗，晚上三个板栗，结果猴子们一下子都变得很高兴。

三加四等于七，四加三也等于七，总量不变，老头“换汤不换药”的戏法，让本来很愤怒的猴子们变得很高兴。这个寓言故事，本来说的是聪明人可以捉弄愚笨者，但从现代金融的观点看，猴子们可能是非常理性的。因为考虑到时间价值，朝三暮四的确没有朝四暮三好啊。

“以药养医”实际上也正好是个朝三暮四的故事。给定社会需要医生，就必须给医生支付他们应该得到的报酬。比方说，医生应该拿到100块钱。诊断价格规制导致的结果是“朝三暮四”，患者看病花10块钱，吃药花90块钱；而如果变个戏法，去掉诊断价格规制，最终的结果将是“朝四暮三”，患者看病花90块钱，吃药花10块钱。

我设想，既然寓言中的猴子因为深谙时间价值而更喜欢“朝四暮三”，现实中的患者因为相信“是药三分毒”，也应该更喜欢没有诊断价格规制的结果吧。

话题：