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《五分钟经济学》之二七:“看病难”,“病根”在哪里?

《五分钟经济学》,是复旦大学经济学院寇宗来教授推出的经济学系列作品,旨在用通俗的语言、丰富的案例,阐释经济学的思维逻辑和分析方法。
 
提要
 
“看病难”,与之前讨论的“看病贵”、“以药养医”、“以药补医”乃至“以器械养医”,都是同一个“病根”导致的不同“症状”。这个“病根”就是诊断价格规制。斩草要除根,“治病”也要“除根”,要解决“看病贵,看病难”,首先要放松诊断价格规制。
 
前面分析了看病贵的一些原因,今天再讨论一下看病难。
 
看病难并不是中国特有的现象,全世界都有。说老实话,和许多西方国家相比,中国的看病难问题并不一定更加严重。中国人之所以觉得看病难,有时候只是一种心理感受问题。
 
外国人看病,一般都需要预约(rendevez)。约好时间之后,可能要在家等很长时间,但轮到自己,到医院就能看,不用坐在医院等。中国人性子急,喜欢“现货交易”;生病了,一般不会预约,直接冲到医院,而且立马就要看。遇到排队人多,等上四五个小时是很正常的事情。好不容易轮到自己了,结果被医生三五分钟就打发了,于是感觉很不爽。这实际上就是很多人所谓的看病难。
 
仔细想,为什么医生三五分钟就把患者给打发了?这背后大概主要有两种情况。
 
第一,患者本身的确没有什么大毛病,不需要太多太细的诊断。比方说,患者感冒了,感觉是很难受,但在医生眼里,却不过是点小毛小病,没什么大问题,吃点药,回家休息休息就行了。
 
第二,给定看病排队的人很多,每个患者只能匀上几分钟,也是医生没有办法的办法。其实,患者在排队等候的过程中,心情是挺矛盾和复杂的。自己等的时候,希望前面看得越快越好,以便更快地轮到自己;但真轮到自己了,却又希望医生能尽量看仔细点,可以说越长越好。但站在医生角度,后面还排着几十号人呢,给你一个人慢悠悠看病,其他人怎么办?
 
这样,看病难问题就变成,为什么排队会排那么长呢?对此,人们自然想到的一个解释是医生的总量供给不足。原则上,我们并不反对这种解释,但也必须指出,在许多情况下,看病难是一个“结构性失衡”问题。
 
看病“人满为患”,实际上是在大医院(如“三甲医院”)才经常发生的现象,一些小医院(如“地段医院”),境况则大不相同,几乎没有什么患者去看病,甚至可以用“门可罗雀”来形容。
 
大医院人满为患,小医院门可罗雀,这种“结构性失衡”,意味着我们的医疗转诊系统并没有发挥应有的作用。按道理,如果患者症状不严重,极有可能就是小毛小病,首先在小医院看一看也是个不错的选择。小医院能解决,当然就OK了。如果碰到小医院解决不了的问题,再转诊到大医院也不迟。
 
经过这样的初筛和分流,大医院的“稀缺资源”就可以更加集中地用在那些重症患者上面。反过来说,一旦转诊体系失效,患者不管大病小病,一股脑涌到大医院,必然就导致人满为患的看病难。
 
这样,看病难的问题又进一步转化成,为什么我们的医疗转诊系统没有发挥应有的作用?这背后也主要有两方面原因。
 
第一,医学院扩招太多。医学院扩招导致看病难?乍一听很烧脑,但简单分析之后,你或许会发现的确如此。上世纪九十年代以来,中国高校开始了大幅扩招,不光普通高校如此,各医科大学、医学院、医疗专业也是如此。按道理,扩招会提高医生的总量供给,应该缓解看病难问题才对,怎么会反而导致看病难呢?
 
关键之处,扩招缓解看病难,只有在医生培养质量不变的前提下才能成立。然而,经济社会中普遍存在一个QQ权衡,即数量和质量之间通常存在此消彼长的替代关系。
 
在医院培养力量没有本质改变甚至恶化的前提下,大幅度扩招医科生,其结果必然是,培养出来的医生,不但平均素质会下降,而且“方差”也会大幅增加。方差大幅增加意味着,好的医生固然还不错,但差的医生就可能差得没有底线了。
 
据媒体报道,随着社会发展以及人们观念转变,供医院解剖训练的尸体来源逐年减少。这样,在尸体来源减少和学生数量增加的双重因素下,许多医学院学生,直到毕业,都没有机会真正拿手术刀好好上过解剖课。指望这样的“医生”能做好手术,怎么可能?
 
患者到医院看病,牵涉的是自己的健康和生命,通常是极度“风险规避”的。尽管绝大多数情况下,症状不严重的确是小毛小病,但有些情况下,看起来症状并不严重,但也有可能是大毛病。如果小医院误诊,大病小治,延误治疗,患者将得不偿失。一旦患者认为,或者发现小医院诊断不靠谱,会误诊,“庸医误人”,他们就宁愿到大医院彻夜排队。
 
第二,诊断价格规制。患者选择什么医生,除了医术,价格当然也是个重要考量因素。
 
给定小医院医生医术没有大医院医生医术好,他们要吸引患者,当然要在诊疗价格上有所差异。大医院医生医术高,但如果诊断价格也相对更高,则对只生小毛小病的患者,小医院医生就有可能具有更高的“性价比”。
 
如果不同医生能够自由制定自己的诊断价格,市场机制就会逐渐调整,最终形成“医术高的收高价,医术低的收低价”、“小病去小医院,大病去大医院”的合理均衡。
 
但是,诊断价格规制却基本上排除了实现这种均衡的可能性。一旦大医院医生的挂号费用也被规制在一个很低的水平上,即便对于只生小毛小病的患者来说,小医院医生在诊断上也不可能具有更高的性价比了。
 
与任何价格管制并无二致,大医院医生所提供的诊断服务,本来应该征收高价,一旦价格被人为压低,必然导致“供不应求”;既然价格机制无法出清市场,就不可避免地要靠排队来分配资源了。
 
在此意义上,所谓看病难,只不过是患者在享受廉价诊断服务时,必须承担的时间成本罢了。反过来说,患者既想享受廉价的诊断服务,又要抱怨排队时间长,那就是完全不讲经济逻辑了。
 
分析到这里,结果已经很清楚了。“看病难”的“病根”,与之前讲的“看病贵”的“病根”并无二致,本质上都是诊断价格规制。实际上,不管是“看病难”,“看病贵”,以及“以药养医”,“以药补医”,“以器械养医”,都是这同一个因结出来的不同的果。斩草要除根,“除病”也要“除根”,解决“看病贵,看病难”,自然就是要放松诊断价格规制。
 
《庄子·齐物论》中有个寓言,叫“朝三暮四”,是说有个老头养了一群猴子,老头给猴子安排伙食,一开始的方案是每个猴子早晨三个板栗,晚上四个板栗,猴子们很不高兴;于是,老头改了一下,变成早晨四个板栗,晚上三个板栗,结果猴子们一下子都变得很高兴。
 
三加四等于七,四加三也等于七,总量不变,老头“换汤不换药”的戏法,让本来很愤怒的猴子们变得很高兴。这个寓言故事,本来说的是聪明人可以捉弄愚笨者,但从现代金融的观点看,猴子们可能是非常理性的。因为考虑到时间价值,朝三暮四的确没有朝四暮三好啊。
 
“以药养医”实际上也正好是个朝三暮四的故事。给定社会需要医生,就必须给医生支付他们应该得到的报酬。比方说,医生应该拿到100块钱。诊断价格规制导致的结果是“朝三暮四”,患者看病花10块钱,吃药花90块钱;而如果变个戏法,去掉诊断价格规制,最终的结果将是“朝四暮三”,患者看病花90块钱,吃药花10块钱。
 
我设想,既然寓言中的猴子因为深谙时间价值而更喜欢“朝四暮三”,现实中的患者因为相信“是药三分毒”,也应该更喜欢没有诊断价格规制的结果吧。
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