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都零差价了,怎么还药价高?|《五分钟经济学》之二五

昨天的推文,说明药品价格的加成规制和分类规制是怎样“好心办坏事”的,本来是要降低药价,最终却推高了药价。

之后,有些读者已经指出,加成规制是老黄历了,现在已经改成“零加成”了。“零加成”,听起来更美,但现实却依然让规制者和老百姓很不满意。

今天的问题是,都零差价了,怎么药价还高?根据我们的分析,你或许会发现,越是好心的规制,导致的结果可能更坏。没有最坏,只有更坏。

还是先以“氯霉素”和“利曼宁”为例说明问题吧。

支持零差价政策的人,推理逻辑大概是这样的:在原先15%的加成规制下,医院进9块钱的利曼宁可以赚1.35块,而进4块钱的氯霉素只能赚0.6块钱,所以医院更有积极性进利曼宁。

现在零差价了,不管医院进利曼宁还是氯霉素,都不赚钱,所以医院对进什么药无所谓;如果进一步考虑到救死扶伤的人道主义精神,医院会选择进氯霉素。

这个看起来很美的推理,之所以很美,是假设了完美的人性;但最终结果之所以很差,恰恰是因为假设了完美的人性,漠视了市场机制会以另外一种间接方式展现出来。

在氯霉素和利曼宁的例子中,规制支持者只看到了明面上医院“无所谓”,但无意或有意忽略了,氯霉素和利曼宁生产厂家的利润却对医院选择很有所谓。

选了氯霉素,氯霉素药企可以赚点小钱,但选了利曼宁,利曼宁药企可以赚到大钱。不管是氯霉素药企,还是利曼宁药企,当然都希望医院能够选择自己的产品。

但如何才能让本来“无所谓”的医院变得“有所谓”而且倾向于自己呢?这时候,回扣就闪亮登场了。

根据朱恒鹏老师的分析,回扣分为明扣和暗扣两种。

所谓明扣,实际上就是每个药企为了让医院采购自己的药品,必须向医院进贡,公对公,是为明扣。

某个商家想在万达商场开个柜台,要给王健林交一笔入场费;明扣的道理与此一模一样。

对老王来说,同样的柜台,申请的人很多,租给谁呢?当然是租给出价最高的了。同样的道理,医院进哪种药呢,当然是给明扣更高的药企了。

谁的明扣更高呢?当然是能从患者身上赚钱更多的药企。那哪个药企能从患者身上赚更多钱呢?当然是利曼宁而不是氯霉素。

所以,在明扣机制允许的情况下,最终医院采购的仍然是利曼宁而不是“药美价廉”的氯霉素。

何为暗扣?就是医药代表在推销药品时,回扣不是给医院这个公家的,而是给医院里具体负责药品采购的人,这通常是医院或者科室老大,而不是辛辛苦苦为人们服务的一线医生。

不用赘述,暗扣影响药品采购的机制与明扣完全一样,但不一样的是,明扣进了公家账户,每个医生都能雨露均沾,而暗扣则完全进了私人腰包,扩大了医院内部的收入差距。

明扣对应的是富庙富和尚,暗扣对应的是穷庙富方丈。

又有人说,国家不是在打击商业贿赂吗。简单分析一下,就知道这对最终结果影响不大。

第一,只需要一点点“回扣”,或许是一点私人关系,或者是一点点并不违规的礼物,就可以让本来“无所谓”的采购者变得“有所谓”。规制者所仰仗的医院“无所谓”,是一张很薄的、很容易捅破的窗户纸。

第二,道高一尺,魔高一丈。“回扣”总是可以找到某种间接的、冠冕堂皇的方式起作用。

或许,有些读者看过一个非常火爆的连续剧《外科风云》。里面有一个很有意思的桥段。

仁和医院当时的外科主任,也是代院长叫杨帆教授;杨教授的儿子叫杨子轩,在国外名牌医学院读书,假期回国收集数据做一个学术研究,发现仁和医院超量使用先锋公司的贵药,统计证据确凿,准备拿出去发表。

这种“坑爹”行为让杨帆非常火大,终于对儿子道出了个中奥秘:你以为你去国外读书是你的本事啊,比你优秀的人多了去了;你拿的是先锋公司设立的高额奖学金!

这个故事已经说得很清楚了,杨帆决定采购先锋公司药品时,的确没有收钱,可以说没有任何把柄,而先锋公司也报之以桃,给国外名牌大学捐一笔钱,设立一个奖学金,然后,在所有申请者当中,面试官认为杨子轩,应该说是杨帆的儿子非常优秀,录取,全奖。

在《外科风云》中,杨帆是个很复杂的角色,难以定论;但不管怎样,如果处在杨帆的位置,面对子女的教育和前程,有多少人可以拍着胸脯说,我一定做得比杨帆更光明正大?

第三,顺着第二点可以发现,打击回扣当然是好事情,但必须知道,这样做的一个客观结果是,那些能以更高明方式给回扣的药企将获得巨大的竞争优势。

这些公司,很可能就是药价定得贵得要死的跨国公司,因为它们和国外的学术机构具有更加千丝万缕的联系。

随便说一种更高明的可能方式:具有药品采购决定权的领导,恰好缺一篇cell的文章,而这些跨国公司找一个能在cell上灌水的“枪手”并不是什么难事。实际上,“枪手”做通讯作者,领导做第一作者,枪手拿到了跨国公司的研究资助,跨国公司赚到了高额利润,领导发表了顶级论文,谁都没有损失,三全全其美的事情。

但还有一个附加结果值得注意,就是一个本来不做研究的采购者摇身一变,成了具有重大学术话语权的杰青、长江乃至院士。这种损失,好像又已经超越了本来要讨论的看病贵问题了。

结合上一次讨论,不难发现,这些本来旨在降低药价的规制措施之所以失效,最核心原因是摧毁了医院和药企之间的对冲力量。

本来,在药品采购交易中,医院作为买方是希望药价越低越好的,但不论是加成规制还是零加成,都让医院和药企之间的利益冲突消失了,让他们站到了算计患者利益的同一个战壕里面。

在这样一个错误起点下,追加再多的弥补管制措施,都只能是始乱终弃,于事无补。市场机制,如果不能直接发挥作用,总是可以找到某种间接的方式起作用,而这样的结果,对患者来说,往往更糟。

讲了上面这些例子,我一点都不觉得医生有什么问题;相反,我认为医生是各种规制政策的受害者,甚至有可能是最大的受害者。要知道,一方面医生被尊称为白衣天使,但另一方面医生却成了中国的“高危职业”。

现在,当你问一个人什么最重要,最有可能听到的答案是健康;继续问,健康出了问题找谁,最有可能听到的答案当然是看医生。的确,医生就是凭借他们的专业技能为广大患者提供健康服务的。

这样,最吊诡的事情出现了。一个医生,看一个上午病,挂号费总额可能还比不上洗脚店按摩师同等时间的收费。一方面认为自己的生命最珍贵,另一方面又不愿意为维护自己生命的医生付高价,岂不是显得很诡异。

曾经有个医生到本人所在单位做过一个演讲。大致是说,本来医生应该得到一大块白色收入,但在医疗服务价格规制下,这些白色收入,有一部分直接没有了,有一部分变成了灰色,而对另外一些人,有一部分甚至变成了黑色。任何时候,只要这个社会还需要医生,如果不以白色方式支付,市场机制就必然以灰色乃至黑色方式支付。来自医生的吐槽,值得规制者深思。

最后的评论。

在药品价格规制中,规制者往往陷入了一种自相矛盾的尴尬境地。一方面,他们认为之所以需要规制,是因为市场的贪婪;但另一方面,他们在制定规制政策时,却又假设了完美的人性。逻辑混乱,自相矛盾,或许正是导致许多规制政策难以奏效的原因吧。

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