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药价是怎么被管上去的?——《五分钟经济学》之二四

“看病贵,看病难”已经成为困扰中国人的重大问题。今天不讨论看病难,只讨论看病贵;关于看病贵,实际上也只讨论其中的一个原因,药价高。药价高,许多媒体已有很多报道,我们没想着提供更多证据。我们只想阐明一个问题,药价是怎么被管上去的。

提到医疗体制,许多学者(如北大著名的医疗和健康经济专家)首先假设,医疗行业是一个外部性很强的行业,市场失灵非常严重,所以需要政府管制;按此逻辑,看到市场运行不如意的地方,他们开出的药方是进一步加强管制。

对于医疗行业存在市场失灵,我们并不表示反对,但问题是,市场做不好的地方,政府实施管制措施也必须非常小心。有些管制措施,引入者或许是出于好心,但最终结果却不是纠正市场失灵,而是让结果变得更糟。

“好心办坏事”的例子,大家已经屡见不鲜;今天还是要给大家再增加一个例子。正是旨在降低药品价格的管制措施,让药品变得更贵!

上世纪九十年代,国家为了减轻财政负担,降低了对医院的财政拨款(这似乎是从历史视角对政府大包大揽建议的反驳?),作为补偿,政府允许公立医院在药品进价基础上提价7%-15%。不妨将这个管制政策称为“加成规制”。

这个规制政策有一箭双雕的含义。第一,缓解医院的财政压力;第二,不允许医院大幅度提高药品价格。看起来很好的一个管制政策。

在中国,药品基本上可以分为三大类,基本药,仿制药和专利药。至于如何划分这三类药,是个技术活,不是我们的专项。

但总的来说,对绝大多数病症,都有相应的基本药、仿制药和专利药。基本药的生产技术是公开信息,基本上每个相关药企都可以生产。专利药是受专利保护的新药,而仿制药则是专利药(通常是专利保护期满)的模仿产品。

很容易理解,从基本药到仿制药到专利药,竞争程度依次递减,成本依次递增;不过,很多情况下疗效却不一定有很大差异。为了分析方便,我们将仿制药和专利药统称为“新药”。

国家制定的另一个管制措施是对基本药定价进行了严格规制,不能乱涨价,但对于“新药”,则没有什么限制。不妨将这种管制政策称为药品价格的“分类规制”。

分类规制看起来也很美,因为不让低成本的基本药涨价,不正是为了降低老百姓的药品支出费用吗?

我们将没有任何管制措施时的市场均衡药价称为基准价格;将引入两种管制措施之后的市场均衡药价称为管制价格。

简单的分析可以发现,管制措施推高了,而不是降低了药品价格;即与没有任何管制措施的基准情形相比,引入上述两个旨在降低药价的管制措施之后,药品价格更高了。

为了说明情况,先分析没有管制措施的基准情况。不妨假设医院目标是选择药品及其价格进行“利润最大化”。

进一步假设基本药和“新药”疗效差不多。医院对于患者有专业权威,可以“诱导”他们购买任何药品。容易理解,给定患者需求,药品采购价格越高,医院的最优利润越低。

因为基本药成本最低,所以,这时候,除非必须用“新药”,医院都会“诱导”患者采取基本药。当然,利润最大化的医院会根据基本药采购价格制定相应的最优垄断价格。考虑到基本药生产是完全竞争的,基本药采购价格也就是基本药生产成本。

对于基准情况做个简单总结:第一,医院会“诱导”患者更多地采用基本药;第二,医院不会容忍任何中间环节的存在,多一层环节,医院利润就少一层。

下面再来看管制情况。

先看“加成规制”的影响。加成规制的重要影响是改变了药品采购关系中买家(医院)和卖家(药企)直接的利益冲突。

通常情况下,给定交易发生,买家总是希望交易价格越低越高,卖家总是希望交易价格越高越高,最终交易价格是这两种对冲力量(countervailing power)谈判的结果。

但引入加成规制之后,医院不再能够自由定价;很容易想象,给定基本药价格很低,医院将更愿意采购疗效类似但更加昂贵的“新药”。

比方说,采购“氯霉素”,4元一支,卖掉一支,医院能赚4*0.15=0.6元,但采购“利曼宁”,则9元一支,卖掉一支,医院可以赚9*0.15=1.35元,和氯霉素相比,利润翻倍不止。读者可能不知道什么是“利曼宁”,实际上“利曼宁”就是氯霉素,不过是改了个名,换了个马甲而已。

所以,“加成规制”的结果是,医院不愿意进定价很低的药品;当然,对医院来说,药品也不是越贵越好,因为太贵了患者可能就消费不起了。

综合下来,如果基本药定价不受规制,它们都会提价,制定一个高于成本的“最优中间价”。如果这个“最优中间价”依然低于“新药”成本,“新药”依然没有市场;但如果这个最优中间价高于“新药”成本,“新药”也将进入医院的采购范围,实际上这时医院对于采购何种药品无所谓。

对于仅有加成规制的情况做个简单总结:这时候会出现中间环节,药企开始有利润,而且更贵的“新药”也开始进入采购序列,但可以证明,与无规制基准情况相比,最终药品价格不会提高【证明过程从略】。

进一步引入“分类规制”。作为简化,分类规制意味着基本药只能采取成本定价。这时候,按照“加成规制”的分析逻辑可知,如果基本药成本很低,医院就会希望它们提价,因为采购更贵的药品,医院才能获得更多的加成利润。

但由于基本药受规制而不能提价,医院就只能采购“新药”;由于“新药”有自由定价权,它们就可以把价格提得足够高,只要医院仍然不会采购以成本定价的基本药就可以了。

总结一下同时存在“加成规制”和“分类规制”的最终结果:如果基本药成本很低,最终“高成本”的“新药”将低成本基本药挤出市场;“新药”因为可以自由定价,必然导致严重的“双重加价”,最终,与没有任何规制的基准情况相比,药品价格变得更高。好心做了坏事!

基于上述逻辑,也很容易理解为什么中国有那么多的“新药”。因为许多“新药”本来就不是什么“新药”,只不过是“新瓶装老酒”的把戏而已;而之所以玩这样的把戏,正是因为有旨在降低药价的加成规制和分类规制。

我们的分析表明,解决看病贵,降低药品价格,并不是规制政策越多越好。即便制定旨在“纠正”市场失灵的规制政策,也必须对市场机制存在敬畏之心。市场机制会对规制政策做出反应,不但会使规制政策无效,甚至于出现越管越坏的结果。

一句话,主张通过管制解决市场失灵的人,请永远对市场机制心存敬畏之心,也不要忘记“卢卡斯批判”的威力。

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